УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, 
Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227, 
распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 № 543-р, 
от 20.09.2019 № 2140-р, от 20.11.2019 № 2745-р)
(форма)
АНКЕТА (образец)
	Место
для
фотографии
(фото 3*4 см.)	
1.	Фамилия	Иванов			
	Имя	Иван			
	Отчество	Иванович			

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Не изменял (а)

ИЛИ 20 мая 2005 г. изменил фамилию Петров на Иванов в связи с ………………, свидетельство о …………………….. № выдано
«__»____2005 г. отделом ЗАГС Ленинского района г. Москва	
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	
17 июня 1980 г.  с. Мирное Октябрьский р-н
Мурманская обл. Российская Федерация	
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин Российской Федерации.
ИЛИ Изменил в 1995 г. гражданство Украины на гражданство Российской Федерации, в связи с переездом к новому месту жительства в г. Москву.
ИЛИ Имею второе гражданство - республики Беларусь.	
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому	Высшее, в 2001 г. окончил Московский автодорожный институт, диплом  №…..  
ИЛИ студент 5 курса Московского автодорожного института
Экономика автомобилестроения

Экономист, бакалавр 	
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	
Не имею
ИЛИ
Кандидат экономических наук, звание присвоено ВАК «___»______2005 г., диплом (аттестат) №…	
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	
1. Английским - устный и письменный, свободно.
2. Немецким – могу объясняться.
3. Итальянским – читаю и перевожу со словарем.	
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)	
Не имею.
ИЛИ Советник государственной гражданской службы Российской Федерации 3 класса, присвоен  приказом Росфинмониторинга №…от «__»__2013 г.
ИЛИ майор внутренней службы, присвоен приказом ФСИН России № … от «__»__2015 г.
ИЛИ Советник государственной гражданской службы Российской Федерации Ивановской области 2 класса, присвоен  приказом/распоряжением  Администрации Ивановской области  №…от «__»__2016 г.
	
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	
Судим не был
ИЛИ в 2007 г. по ст. № …. УК РФ	
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Не имею
ИЛИ
В период службы в  ВС РФ имел допуск к   государственной тайне по первой (второй, третьей) форме за №00000
  от «__»_____1999 г.	
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			
09.1991	07.1996	Студент, Московский автодорожный институт	111111 г. Москва,	
			улица Ильинка,	
			д. 100, кв. 56	
07.1996	09.1996	Не работал, находился на иждивении родителей	111111 г. Москва,	
			улица Ильинка,	
			д. 100, кв. 56	
09.1996	11.2001	Инженер–экономист, Московский автокомбинат № 2	222222 г. Москва,	
			улица Правды,	
			д. 1	
11.2001	12.2005	Юрист, Коммерческий банк «Колокольчик»	333333 г. Москва,	
			улица Окская,	
			д. 152	
01.2006	05.2006	Не работал, жил на сбережения	444444 г. Москва	
			улица Цурюпы	
			д. 62, к. 4, кв.18	
05.2006	н/вр.	Экономист, ООО «Ромб-23»	555555, г. Москва,	
			ул. Моря	
			д. 23	
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Герой России, Медаль «За заслуги перед Отечеством» I степени, ……

ИЛИ государственные награды, иные награды и знаки различия не имею 

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

Отец	
Иванов 	
1955 г. 20 мая, 	
ООО «Василек», 	
123456, г. Москва, 	
	
Иван	
г. Москва	
111111,  г. Москва, 	
ул. Мясницкая,       	
	
Васильевич		
ул. Остоженка, д. 5	
дом  39, квартира 1	
			
генеральный директор		
Мать	Иванова (Петрова) 	1960 г. 21 мая, 	Средняя школа № 1,	123456, г. Москва, 	
	Елена	г. Москва	222222 г. Москва,	ул. Мясницкая,         	
	Николаевна		ул. Весенняя, дом 1	дом 39, квартира 1	
			директор		
Сестра	Иванова	1993 г. 22 мая,	Московский 	145263, г. Москва,	
	Наталья	г. Тура, 	государственный 	Ломоносовский пр., 	
	Ивановна	Эвенкийский 	университет	дом 35	
		автономный округ	им. М.В. Ломоносова		
			119571, г. Москва,		
			проспект Вернадского, дом 86		
			студентка		
Супруга	Иванова (Бурова)	1983 г. 12 декабря, 	домохозяйка	444444 г. Москва	
	Марина	г. Харьков		улица Цурюпы	
	Ильинична	Украинская ССР		д. 62, к. 4, кв.18	
Дочь	Иванова	2017 г. 11 января,		444444 г. Москва	
	Мирослава	г. Москва		улица Цурюпы	
	Ивановна			д. 62, к. 4, кв.18	
Бывшая супруга	Ларина (Иванова)	1980 г. 23 декабря,	Сведениями не обладаю	698759, г. Санкт-Петербург,	
	Анна	г. Санкт-Петербург	Отношений с момента развода не поддерживаю	ул. Строителей	
	Максимовна			д.18, кв.1	
Муж сестры	Горенков	1986 г. 24 августа,	Эксперт-техник	111111, г. Москва 	
	Александр	г. Москва	Росстандарт	ул. Мясницкая, д. 1	
	Дмитриевич				
Сестра супруги	Алимова (Бурова)	1983 г. 12 декабря, 	домохозяйка	123456, г. Харьков, Украина	
	Анна	г. Харьков		ул. Ленина, д. 3 кв.12	
	Ильинична	Украинская ССР			
					
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), 
в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство  Сестра, Иванова Наталья Ивановна, с 05.2004г. в Германии 
(фамилия, имя, отчество,
ИЛИ родственников постоянно проживающих за границей не имею
с какого времени они проживают за границей)

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) другого государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)  

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)  2005г. Япония, служебная командировка;

2005г. Кипр, туризм; 2005г. Египет, туризм

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  военнообязанный, старший сержант запаса

ИЛИ не военнообязанный

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  147852, город Москва, улица Валовая, дом 1, квартира 100 . Телефон: домашний  (495) 123-45-67, 

мобильный (916) 999-99-99

18. Паспорт или документ, его заменяющий  11 11, 222222, выдан УФМС России по г. Москве по р-ну Черемушки, 
(серия, номер, кем и когда выдан)
17.06.2000г.

19. Наличие заграничного паспорта  12 5377663 выдан ФМС 12345 13.03.2012
(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

078-565-809 78

21. ИНН (если имеется)  771188204078

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
«		»		20		г.	Подпись		

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

«		»		20		г.			
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)